| 姓 名 |
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学 号 |
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（近期免冠登记照片） |
| 性 别 |
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出生年月 |
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| 政治面貌 |
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担任学生干部情况 |
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| 身份证号码 |
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出 生 地 |
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| 家庭住址 |
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邮 编 |
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| 联系电话 |
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辅导员联系电话 |
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| 毕业学校 |
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专 业 |
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| 学 历 |
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学 位 |
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| 有何特长 |
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英语通过四、六级情况 |
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| 借贷国家助学贷款情况 |
借贷金额 |
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还贷期限 |
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| 借贷合同号 |
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借贷银行 |
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| 本 |
服务县（市、区）：1、 2、 3、 |
| 人 |
任教学科意向：1、 2、 |
| 志 |
是否服从调剂：1、是 2、否 |
| 愿 |
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本人签名： 年 月 日 |
| 大学期间 |
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| 奖励和处 |
| 分情况 |
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| 本人承诺 |
1、本人自愿报名到农村学校资教，保证本人相关信息真实。 |
| 2、经过体检，无《高校毕业生“三支一扶”计划健康状况要求》所列举的疾病与生理缺陷。 |
| 3、按照规定的时间及时前往签约地报到，服从岗位分配，完成3年的服务期。 |
| 4、服务期间，自觉遵守国家法律和资教生的各项管理规定，爱岗敬业，尽职尽责。 |
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| 本人签字： |
| 年 月 日 |
| 学校意见 |
院系意见 |
学校就业主管部门意见 |
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| （盖 章） |
（盖 章） |
| 年 月 日 |
年 月 日 |
| 省级主管部门意见 |
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| （盖 章） |
| 年 月 日 |
注：一、任教学科：政治、语文、数学、外语、物理、化学、历史、地理、生物、音乐、美术、体育、劳动技术、信息技术。
二、本表要求一式三份，可复制。
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